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拿醫保卡當“購物卡”、非法套現?這個政策出臺後,你的救命錢將不再被濫用!

傢住西北某市的陳麗曾經用醫保卡配過眼鏡。

她告訴 21 新健康記者,隻要多加 100 元的 " 手續費 ",她光顧的這傢眼鏡店就可以提供 " 直接刷醫保卡 " 的服務,因為眼鏡店長期與一傢藥店有 " 親密 " 合作。

刷醫保卡購物,實際上使用的是醫保個人賬戶中的資金,像陳麗這樣利用醫保卡購買其他商品的情況屢見不鮮。安徽的小馬也告訴 21 新健康記者,幾年前,她甚至看到有藥店可以刷醫保卡買油、米等商品。

但 2020 年以後,陳麗們恐怕就無法再 " 刷醫保卡 " 配鏡瞭。因為近日,國傢醫療保障局會同財政部印發瞭《關於做好 2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(以下簡稱《通知》),醫保個人(傢庭)賬戶應於 2020 年底前取消,向門診統籌平穩過渡;已取消個人(傢庭)賬戶的,不得恢復或變相設置。

這一通知若如期實施,醫保卡個人賬戶中的資金也不能再支取瞭。此次規定是針對城鄉居民醫保卡個人賬戶進行取消,那麼城鎮職工醫保個人賬戶,是否也會取消?

中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛曾在 2018 年的一次學術會議上表示,醫保個人賬戶曾經發揮過作用,但現在看來弊端明顯,下一步要加緊建立職工醫保門診統籌制度,促進職工醫保個人賬戶制度改革。

01

城鄉居民醫保個人賬戶取消

醫保有兩個賬戶,一個是統籌賬戶,就是大傢平時報銷醫療費用所使用的賬戶,是所有參保人都有的;另一個是個人賬戶,裡面的錢屬於參保人自己,可用於報銷之外的醫療費用,比如藥店買藥、門診看病等。

醫保個人賬戶由來已久。1994 年," 兩江醫改 "(江蘇鎮江和江西九江)試點中,率先引入醫保個人賬戶;1998 年,國務院發佈《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,正式確立社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度,職工繳納的基層醫療保險費全部計入個人賬戶,用人單位繳納的基層醫療保險費一部分劃入統籌基金,一部分按比例劃入個人賬戶。

此次取消個人賬戶是面向城鄉居民醫保的,並不面向城鎮職工醫保。

城鎮職工醫保主要是企事業單位在職員工、退休職工以及靈活就業人員所購買的醫保,一般由單位和個人共同承擔費用,按月繳納,由單位負責辦理。而城鄉居民基本醫療保險,是整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度後,建立起的統一城鄉居民基本醫療保險制度,其中新型農村合作醫療保險具有個人賬戶。

目前,城鎮居民醫保和新農合尚未完全整合統一。據統計,已有 24 個省份完成城鄉居民醫保制度整合工作,其餘 7 個省份的城鎮居民醫保和新農合仍是並軌運行。《通知》指出,要按照黨中央、國務院部署要求,於 2019 年底前實現兩項制度並軌運行向統一的城鄉居民醫保制度過渡。還有極少量的個人賬戶來自新農合,系原新農合的少數地區自行設立瞭個人賬戶,隨著城鄉整合,這些個人賬戶也被帶進瞭城鄉居民醫保。

據瞭解,目前各地對於城鄉居民醫保個人賬戶資金管理方面,都出臺瞭各種相關政策。

如 2018 年 1 月,欽州市人力資源和社會保障局印發相關文件指出," 城鄉居民基本醫療保險個人賬戶資金可共濟使用,可支付已參加城鄉居民基本醫療保險的其他傢庭成員在我市定點醫療機構門診或住院產生由個人負擔的醫療費用。"

2018 年 11 月 14 日,湖南省醫療保障局發佈消息,湖南省已確定統一規范城鄉居民醫保個人(傢庭)賬戶,2019 年度城鄉居民醫保個人賬戶,按籌資標準(個人繳費加財政補助)的 30% 左右(即 213 元 / 人)劃入。

據瞭解,湖南省 2003 年開始新農合制度試點,2008 年開始城鎮居民醫保制度試點。在兩項制度的門診政策中,原城鎮居民醫保有 75 個縣市區設有普通門診統籌,均未設立個人賬戶,普通門診統籌在全體參保人中調劑使用資金,隻有患病群體才能夠享有門診保障待遇;原新農合在實行普通門診統籌的同時,有 47 個縣市區設有門診傢庭賬戶,但賬戶劃撥標準並不統一。湖南省於 2016 年底將城鎮居民醫保制度與新農合制度整合,統一的城鄉居民醫保制度自 2017 年 1 月 1 日起實施,且設置瞭 1 年的過渡期,此時統一規范城鄉居民醫保個人(傢庭)賬戶,為的是實現人人享有基本的門診保障。

02

廢除呼聲強烈

近年來,廢除個人醫保賬戶的呼聲已在決策部門和業內得到越來越多的共識。

業內有聲音認為,在個人賬戶資金的累積大於醫藥花費的前提下,可能會造成醫保資金的浪費,如零售端的濫用及套現等,而賬戶資金不合理利用的情況在當下並不少見。

另外,因為很多地區的醫保卡都不能取現,很多中青年以及身體健康人群的醫保卡上個人賬戶的錢用不瞭,長期積累,成為 " 死錢 "。

中國社會保障學會會長鄭功成曾公開表示,醫保個人賬戶的不良效應至少包括三個方面:

一是異常嚴重地削弱瞭醫保基金的互助共濟功能,損害瞭整個醫保制度的保障能力;

二是造成巨大的醫保資源浪費,包括不必要或異化的基金消耗,購買非藥品行為並不罕見,指定藥店藥價畸高現象也普遍存在,其中亦會存在腐敗行為;

三是居高不下的積累基金事實上在大幅貶值。

除瞭醫保個人賬戶導致的醫保資金浪費情況外,還有媒體列舉瞭多條導致醫保資金吃緊的原因,如過往歷史沉積無法跟上醫療費用近年迅猛上漲的步伐;醫療機構監管機制不健全,對患者缺乏權益保護機制,過度醫療、過度用藥、過度檢查、誘導消費;住院與門診重復檢查、重復收費;部分醫療機構以小利誘惑無病患者入院騙保;現有醫保制度設計不盡完善,更多偏重住院報銷,門診起付標準過高,藥店購藥不報銷,導致一些無須住院,患者自行購藥或門診即可處置的病患均被收治入院。

03

醫保 " 騙保 "

現實中確實不乏上述專傢及媒體列舉的案例。

陳麗傢住西北某市,自去年開始,她明顯感覺到自己視力下降,便在寒假到當地一傢眼鏡店配鏡。陳麗一傢對這傢眼鏡店十分熟悉,也經常光顧,原因就在於可以 " 直接刷醫保卡 "。

按照醫保規定,近視配鏡費用不在報銷范圍內,眼鏡店也不是醫保定點報銷場所。但陳麗去的這傢店卻表示,如果多出 100 元手續費,就可以直接刷醫保卡,不用自己掏錢。店員告訴陳麗,這是因為眼鏡店與一傢藥店保持瞭合作關系,但具體是哪一傢藥店,店員並未告知。

天津的李女士有著類似的經歷,她經常到藥店 " 刷 " 一些保健品回傢。當被問到 " 為什麼沒有病也要去買藥 " 時,她表示,醫保卡裡的錢都是自己的,如果不用就浪費瞭。

在醫保個人賬戶存在的情況下,像陳麗這樣利用醫保卡購買其他商品的情況屢見不鮮。5 月 14 日,安徽的小馬告訴 21 新健康記者,幾年前,她甚至在看到有藥店專賣油、米等可以 " 刷醫保卡 " 的商品。

鼎臣醫藥咨詢中心負責人史立臣在此前接受 21 世紀經濟報道記者采訪時表示,追逐利益是導致藥店出現上述行為的主要原因,在房屋成本、人工等費用增加的背景下,藥店盈利是很困難的。" 而醫保收入是它們依賴的重要方式,且商品的利潤越高,藥店越會引導患者去刷醫保,有些利潤低的藥品是不願意去刷醫保的。"

中央財經大學保險學院教授劉鈞此前也對 21 世紀經濟報道記者指出,每個人一個賬戶,管理成本是相當高的,容易處於松散管理狀態;當個人賬戶積累增多,這部分錢也容易導致定點藥店用醫保卡刷食品、日用品等行為,用來套現。

不過,像陳麗這樣 " 騙保 " 的人可要小心瞭。4 月 11 日,國傢醫保局公佈《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》,國務院醫療保障行政部門負責全國醫療保障領域信用管理工作,納入社會信用體系,對於違反相關規定的單位和個人,可以給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。

征求意見稿提出,參保人員及醫療救助對象將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫療保障基金的,追回醫療保障基金,暫停其聯網結算待遇不超過 12 個月,並視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。

04

醫保資金何處去?

取消醫保個人賬戶會帶來哪些影響?這是個各執一詞的問題。

有人看到瞭基層利好,認為取消個人賬戶實行門診統籌,會將藥店顧客引流到基層醫療機構,在門診統籌的前提下,這些基層醫療機構開藥可以享受一定比例的報銷。但同時也要註意基層醫療機構的藥品可及性和防治基層過度檢查等問題。

但也有聲音認為,取消個人賬戶並不會使醫保資金得到合理利用,甚至很有可能適得其反。首先,個人賬戶的取消,勢必引發人們在短時間內對賬戶餘額的消費行為,這會加劇醫保資金的浪費;其次,個人賬戶資金作為個人結餘,節約歸己,起到的是調節閥的杠桿作用,很多老人正是因為自己的錢才會省著花,連帶節約瞭更多的統籌賬戶資金,一旦強制取消,各種必要和不必要的醫療花費和需求將井噴。

此外,這種聲音也表達瞭對該政策的顧慮,認為取消個人賬戶並不能改善目前的醫療浪費,真正的醫療浪費另有原因,如全國每年僅重復掛號至少數十億費用浪費,門診和住院部心電圖重復檢測至少數十億費用浪費,所有項目並非患者個個需要,多年未實質降價的生化血檢至少有數百億、上千億的費用浪費,更不必提各種誘導性消費。

對於行業而言,有業內人士分析,直接受影響的將是一些(基層)藥店。其中主要包括兩個方面:

一是非藥品方面的銷售。一位連鎖藥店董事長向 21 新健康表示,此前很多藥店一半以上的收入來自醫保卡購買的非藥品收入,而此部分正是被國傢嚴打的 " 騙保 " 行為,藥店在合規方面也在規避此方面的影響。

另一個方面則是正常的 OTC 藥品業務。如果取消醫保個人賬戶,這塊業務也將直接受到沖擊。有業內人士以青島零售藥店舉例稱,從青島在社區實行門診統籌的發展情況來看,社區門診統籌對當地零售藥店的壓力非常明顯。2016 年初,青島市食藥監局的數據顯示,藥店由 2013 年底的 4800 多傢減少至 3206 傢,數量減少瞭 33.2%,

目前在醫改降低藥品價格的大環境下,特別是 4+7 帶量采購之後,已經逐漸出現藥品價格在醫院明顯低於零售藥店的情況,取消個人賬戶後,零售藥店的競爭實力將進一步削弱。

取消醫保個人賬戶是一次新嘗試,雖然對新政策的爭論尚未停止,但其讓醫保更好地發揮效能、解決切實問題的目的是值得肯定的。業內人士朱幼棣在《大國醫改》中說:" 中國醫保,林林總總,從覆蓋人群和保障程度看,至少有 8 種之多。問題是:保瞭哪些?保障的程度和力度如何?醫保的本身還存在哪些問題——普通百姓,特別是低收入者,看不起病的問題有沒有根本緩解?一句話,是否應保盡保?" 隻有帶著這份責任感出發,我們對問題的討論和對策才能直指癥結。

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